关于完善城镇职工基本医疗保险政策的意见

作者: 来源:本站原创 发布时间:2012年11月10日 点击数:
城镇职工基本医疗保险制度实行以来,通过制度创建、机制创新和政策配套,全省职工医疗保障实现了由分散管理的福利型向社会统筹的保险型的历史性转变,初步建立起以基本医疗保险为主体,公务员医疗补助和大病医疗互助为补充的多层次职工医疗保障体系,保障了广大参保人员的基本医疗需求,为促进国有企业改革,维护社会稳定发挥了重要作用。为贯彻落实党的十七大精神,进一步深化全省城镇职工基本医疗保险制度改革,健全基本医疗保障体系,促进基本医疗保险事业持续健康发展,根据国家和我省基本医疗保险的有关政策,现就进一步完善城镇职工基本医疗保险政策提出以下意见:

  一、明确指导思想,保证政策的连续性

  完善政策要以党的十七大精神为指导,贯彻落实科学发展观,以人为本,解放思想,树立积极保障、全面保障、长远保障的理念,按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》(湘政发〔1999〕15号)确立的基本制度和政策框架,完善城镇职工基本医疗保险制度的参保缴费、待遇支付、医疗服务管理的政策措施,健全运行机制,着力提高保障水平和运行质量,实现基本医疗保险持续、健康发展。

  二、完善参保缴费政策,促进参保扩面和基金征收

  (一)建立缴费年限制度。职工基本医疗保险累计缴费年限最低为男满30年,女满25年。其中,2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限,视同基本医疗保险缴费年限。2003年1月1日以后,基本医疗保险缴费年限从参保缴费之日起开始计算。按法定条件、法定程序退休的职工,以及无视同缴费年限的灵活就业人员和农民工达到法定退休年龄,且满足最低缴费年限要求的,可享受退休人员基本医疗保险待遇。不足最低缴费年限的,以统筹区当年社平工资为基数按规定缴费比例一次性补足所差年限的基本医疗保险费后,享受退休人员医疗待遇;未一次性补足的,可继续按在职人员政策缴费并享受待遇至最低缴费年限。

  (二)建立缴费激励机制。按照权利与义务对等的原则,根据参保人员实际缴费年限的长短,对大病最高支付限额内实际发生的自付(含目录内外,但不包括超标床位费)费用,适当降低参保人员住院个人自付比例。职工连续实际缴费满5年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低1个百分点;职工连续实际缴费满10年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低2个百分点;职工连续实际缴费满15年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低3个百分点;职工连续实际缴费满20年,且按时足额缴费的,个人自付比例在原基础上降低4个百分点; 连续实际缴费满25年以上至退休的,个人自付比例在原基础上降低5个百分点。

  (三)建立全省基本医疗保险关系跨统筹地区互认制度。在职(在岗)参保人员在省内跨统筹地区转移时,可由原参保统筹区开具参保缴费证明,现统筹区即认可其原缴费年限,如没有间断缴费,应视同连续缴费,不再作“新参保”处理。

  三、完善门诊医疗保障政策,提高门诊医疗保障水平

  (一)按照统帐结合模式,基本医疗保险个人账户主要用于支付门诊小额医疗费用。

  (二)建立门诊医疗费用统筹制度,通过结合社区卫生医疗管理,把门诊实质性治疗疾病(如肺炎、肠炎、甲亢、胃溃疡等门诊或急诊治疗)、数额较大的费用纳入统筹基金支付。

  (三)进一步放宽特殊门诊病种范围和准入标准,对已纳入的门诊慢、特病实行个性化健康管理,构建社区慢、特病管理模式,促进医保与社区卫生服务相结合。

  四、建立住院医药费个人自付比例封顶机制,进一步减轻参保人员住院医药费个人负担

  (一)基本医疗保险参保人员住院时,在保障基本医疗需求前提下,大病最高支付限额内,根据实际发生的自付(含目录内外,但不含超标床位费)费用,病人只承担一定比例或绝对额的自付费用。各地可根据实际情况确定个人自付的具体比例或绝对额。个人自付比例在限额以内的,住院费用按实结算,超过规定限额的部分由医保基金和医疗机构分担。通过建立医疗费用风险共担机制,切实减轻参保人员住院医药费个人负担。

  (二)分别规定不同级别医院住院个人自付比例的上限,引导参保人员到基层医疗机构和中医医院就诊。

  (三)适当调整床位费和高值内置耗材等项目的统筹支付标准。

  五、加强医疗服务管理,提高服务水平

  (一)继续探索有利于调动医疗机构主动控制医疗费用的结算方式,加强协商,建立医保经办机构与医疗机构共担风险的机制。

  (二)逐步实现全省异地就医联网结算。以城镇居民基本医疗保险应用软件全省联网为契机,推动城镇职工基本医疗保险信息系统整合、联网,实现省内转诊异地联网结算,方便参保人员异地就医。

  (三)在门诊统筹中,提高基层和社区医疗机构统筹支付标准,引导参保职工到社区医疗卫生服务机构或一级医院、中医医院就医,积极探索按人头实行费用总额预付,服务打包和双向转诊制度。

  六、提高统筹层次,建立风险调剂金,增强基金的抗风险能力

  (一)按照基金管理统一,政策标准统一,经办分级负责的原则,逐步将县(市、区)统筹提升为市、州级统筹。2010年前取消市辖区医疗保险统筹区,实行市、州本级统筹管理;2012年前逐步取消县(市、区)级医疗保险统筹区,全面实现市、州级统筹。单位封闭管理的基本医疗保险应在2010年前纳入属地统筹管理。

  (二)建立省、市两级基本医疗保险风险调剂金。各级统筹区以上年度基本医疗保险统筹基金结余额为基数按10%的比例提取风险调剂金,其中8%用于建立市级调剂金,2%上解省级调剂金。市级调剂金用于调剂本统筹区的基金风险,省级调剂金用于调剂全省范围内的基金风险。

  七、探索建立并完善健康管理制度,提高参保人员健康水平

  为参保人员建立健康档案,对在一定时期内未发生住院医疗费用的人员进行健康体检,在社区建立健康档案,逐步建立并完善健康管理制度。

  八、加强组织领导,确保城镇职工基本医疗保险政策调整的顺利进行

  基本医疗保险制度改革,政策性强,涉及广大参保人员的切身利益,关系到我省经济发展和社会稳定。虽然此次政策调整遵循了城镇职工基本医疗保险制度主要政策框架,但在参保缴费、待遇结算和医疗服务管理方面,政策调整的幅度比较大,各地要切实加强领导,统一思想,提高认识,加强协调,做好宣传,争取广大参保人员和社会各方面的积极支持。要按照《意见》的要求,结合本地实际,精心研究制定本统筹地区的具体实施方案并组织实施。各统筹地区政策调整实施方案应报省劳动和社会保障厅、省财政厅备案后执行。

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