冷水江市龙盘山煤业有限公司1.22运输事故调查报告

作者:安监局 来源:安监局 发布时间:2016年02月04日 点击数:

2016年1月22日22时55分,冷水江市龙盘山煤业有限公司发生一起运输事故,造成1人死亡,直接经济损失81万元。

依据国家有关法律法规,成立了由湖南煤矿安全监察局娄底监察分局(以下简称娄底监察分局)副局长林吾学为组长,娄底监察分局及冷水江市人民政府、监察局、安监局、煤炭局、公安局和总工会有关负责同志参加的龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故调查组,邀请冷水江市人民检察院派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过现场技术鉴定、询问有关当事人、查阅有关资料和记录,查清了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、矿井基本情况

㈠矿井概况

龙盘山煤业有限公司位于冷水江市铎山镇官溪村境内,核定生产能力6万吨/年。该矿为私有股份制企业,证照齐全有效。合计股本金5000万元,其中陈喜莲3000万元、罗和平1040万元、罗辉960万元。

㈡矿井安全管理机构配备情况

龙盘山煤业有限公司现有在册职工80人,由罗和平担任法人代表兼矿长,并配备有分管生产、安全、机电运输、防突副矿长、技术负责人等安全生产管理人员5人。

㈢矿井开采技术条件

龙盘山煤业有限公司属煤与瓦斯突出矿井,煤尘无爆炸危险性,煤层不易自燃,水文地质条件简单,含煤地层为下石炭统测水组下段,共含煤6层,3煤为主采煤层,2、5煤局部可采。

㈣矿井生产系统及作业情况

龙盘山煤业有限公司采用平硐-暗斜井开拓,布置有主平硐和风井(平硐)2个井筒。划分为2个生产水平,即+180m水平和+100m水平。分南、北两翼布置。其中+180m水平北翼布置有2329回采工作面、2537回风巷掘进工作面,南翼布置有+180m南大巷掘进工作面。+100m水平为开拓延伸水平,未安排作业。1月21日,龙盘山煤业有限公司接娄底市煤矿春节放假通知后,立即部署放假工作,并对井下巷道进行维修加固和设备检修。

㈤矿井作业制度

龙盘山煤业有限公司采用“三·八”作业制,早班:8时~16时,中班:16时~24时,晚班:0时~8时。

㈥矿井运输管理情况

龙盘山煤业有限公司制定了“矿长、副矿长安全生产责任制”“信号把钩工岗位责任制”等安全生产责任制和“把钩工操作规程”、“信号工操作规程”(规定“行人不行车,行车不行人”)等岗位操作规程。

龙盘山煤业有限公司暗斜井绞车房安装一台JTPB-1.2×1.0型单滚筒绞车,电机功率为55kw,钢丝绳型号为6×19-φ21.5mm,负责提升煤、矸、材料及人员,煤矿设计规定暗斜井绞车一次提升6辆煤车或3辆矸石车。主平硐及+180m运输大巷采用2.5t电瓶车运输,运输石门采用人力推车。

㈦矿井在用矿车基本情况

龙盘山煤业有限公司在用矿车共计110辆,其中:MFU0.75/6A型侧翻式矿车90辆,未取得煤矿矿用产品安全标志的非标准焊接矿车20辆(即事故矿车,为2010年-2011年吴义兴目标管理时购买移交)。事故矿车容积0.75m3,车架底座采用钢板和槽钢焊接制作,底座焊接有4mm厚钢板。插销连接装置采用10mm厚槽钢制作,长160mm、宽150mm、高70mm,插销孔两侧焊接有4mm厚的不规则钢板。车架底座及插销连接装置因长期未维护保养,已严重锈蚀。

二、事故地点概况

事故发生在暗斜井井底车场。

暗斜井布置在5煤底板中,上部标高+304.6m,落底标高+174.5m,坡度为28°,斜长276m,断面为半圆拱形,料石砌碹支护,宽2.2m,高2.4m,担负进风、运输、行人、敷设管线作用。井筒内铺设15kg/m单股轨道,轨距600mm,枕木间距0.6m。在井底车场变坡点往上6m处安装了一副对称道岔,将单股道变换为双股道。井筒右侧设置有混凝土行人台阶,每隔40米设有行人躲避硐室。

暗斜井井底车场全长45m,断面为半圆拱形,料石砌碹支护,高2.4m,宽3.2m,铺设有15kg/m双股轨道,轨距600mm,两股轨道最大高低差0.6m,间距0.6m;右侧空车道距车场右帮0.6m。左侧重车道距车场左帮0.8m。井底车场变坡点右侧建有一个宽2.0m、高1.7m、长2.5m的信号躲避硐室,变坡点左侧往里6m处为水泵房入口。

暗斜井上车场距变坡点2m处设置有阻车器;变坡点往下12m处设置有常开的防跑车装置;往下24m处设置有一道跑车防护装置,但机构损坏不能使用;暗斜井最下端未设置跑车防护装置。

暗斜井绞车房、+250m甩车场和井底信号硐室安装有LA81型单按钮、防爆连击电铃和KTH-16型可直通调度室的本质安全型电话。车场及甩车道安装有提升警示红灯和“行人不行车”警示标识,但没有设置声音报警信号。

详见附件4:事故现场示意图。

三、事故发生与抢救经过

㈠事故发生经过

2016年1月22日15时30分,副矿长、当班带班矿领导胡松元主持召开进班会。当班下井26人,安排6个维修加固作业地点,其中2251回风巷3人、2422回风上山3人、26(Ⅰ)通风上山3人、2329运输巷3人、2537回风巷4人、26(Ⅱ)石门3人;生产辅助人员5人〔+303m绞车司机1人、信号把钩工1人、电瓶车司机1人,+250m区段信号把钩工1人,+180m水平信号挂把工胡朝善(遇难者61岁)〕,管理人员2人(事故当班带班矿领导胡松元、安全员苏禄桂)。

16时20分,作业人员开始下井。17时,暗斜井绞车向+250m区段下放了2车材料,然后从+180m水平提升了6次,每次提升6辆煤车。22时55分,当第7次提升煤车至井底车场往上140m处时,在震动和3辆煤车的拉力作用下,第三辆煤车后方的插销连接装置底座钢板被撕裂脱落(此时,绞车司机苏继瑜发现绞车负荷变轻,响声减弱,误以为离合器打滑,没有停车)。脱钩的3辆煤车迅速下滑向井底车场冲去,撞上空车道上的矿车后侧翻,将在井底车场重车道上滞留的胡朝善腰部以下挤压在+180m井底车场和水泵房入口交岔点处。

至此,事故已经发生。

㈡事故抢险救援过程

绞车司机苏继瑜将3辆煤车提升至+303m上车场后,信号把钩工发现第三辆矿车后方的插销连接装置不见了,随即打电话向地面调度室进行了汇报,23时5分,苏禄桂接调度室电话立即赶往+180m井底车场查看,由于自己一个人无法移动挤压住胡朝善的矿车,且电话线被撞断,苏禄桂便跑到+180m绞车房打电话至调度室,请求下放氧割设备对矿车进行切割,并要求安排救援车辆在井口等候。

23时50分,救援人员对矿车进行切割后将胡朝善救出,并送往冷江市中医院进行抢救,1月23日3时,经抢救无效死亡。

至此,事故抢救工作结束。煤矿于2016年1月23日7时30分将事故有关情况上报当地政府和相关部门。冷水江市煤炭局于2016年1月23日10时34分报告娄底监察分局,11时20分,娄底监察分局上报湖南煤矿安全监察局和国家煤矿安全监察局。

四、事故原因和性质

㈠直接原因

信号把钩工未将事故矿车插销插到位,提升时,插销连接装置与车架底座在重力和震动作用下被撕裂导致跑车,将违章滞留在井底车场的信号把钩工撞击挤压致死。

㈡间接原因

1.矿井运输设备设施不可靠。一是使用未取得煤矿矿用产品安全标志的非标准焊接矿车;二是暗斜井的最下端没有安装跑车防护装置;三是暗斜井下车场入口处没有安装声音报警信号。

2.矿井运输管理不到位。一是分管机电运输的副矿长未按照岗位责任制的要求确保暗斜井“一坡三挡”正常使用,未排查运输安全隐患并督促整改落实;二是矿车维护不到位,矿车插销连接装置与车架底座焊接部位的钢板严重锈蚀,强度降低;三是没有按照规定要求对斜巷运输用的矿车连接装置进行拉力试验;四是矿井对“行车不行人、行人不行车”制度落实不到位,绞车在运行过程中信号把钩工违章在井底车场滞留。

3.矿井运输安全培训不到位。对信号把钩工培训力度不够,把钩工安全意识淡薄,安全素质差,不具备信号把钩工岗位操作技能。

4.劳动力管理不到位。安排已61岁的胡朝善从事井下信号把钩工作,体力不支、反应迟钝、自保能力弱。

5.煤矿安全监管工作存在差距。没有按规定时间驻矿,驻矿干部存在擅自离岗行为;对查出的“暗斜井最下端没有跑车防护装置”等隐患向煤矿提出了整改要求,但督促整改落实力度不够。

㈢事故性质

经调查认定,这是一起责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

㈠建议不再追究责任的人员

1.胡朝善,龙盘山煤业有限公司信号把钩工,负责暗斜井井底车场信号、把钩。未将插销插到位,违章滞留在井底车场,被脱钩矿车撞击挤压致死。对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,不再追究责任。

㈡建议给予行政处罚的人员和单位

1.罗三明,龙盘山煤业有限公司副矿长,负责矿井机电运输管理工作。没有安排并督促对暗斜井最下端安装跑车防护装置和暗斜井下车场入口处安装声音报警信号;未按照岗位责任制的要求确保暗斜井“一坡三挡”正常使用,未及时排查运输系统安全隐患并督促整改落实。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定,建议撤销副矿长职务,撤销其安全生产管理人员资格。

2.罗和平,中共党员,龙盘山煤业有限公司法人代表兼矿长,负责矿井全盘工作。使用未取得煤矿矿用产品安全标志的非标准焊接矿车,安全投入不到位,隐患排查处理不及时。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十一条、九十三条的规定,建议给予撤销矿长职务和矿长安全资格证,自处分之日起5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;依据《安全生产法》第九十二条的规定,由娄底监察分局给予2015年年收入30%的罚款。

3.刘定军,龙盘山煤业有限公司电钳工,负责矿车维护工作。没有按规定及时对矿车及其连接装置进行维护,导致矿车插销连接装置与车架底座焊接部位的钢板严重锈蚀,强度降低。对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零四条的规定,建议由龙盘山煤业有限公司予以辞退。

4.李志益,龙盘山煤业有限公司副矿长,负责矿井安全管理和培训工作。对暗斜井的最下端没有安装跑车防护装置等隐患没有及时排除处理;对“行车不行人、行人不行车”制度的落实检查督促不到位;职工安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议由娄底监察分局给予罚款人民币叁仟元。

5.胡松元,龙盘山煤业有限公司副矿长、事故当班带班矿领导,负责矿井生产管理工作。现场管理不到位;劳动力管理不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定,建议由娄底监察分局给予罚款人民币叁仟元。

6.龙盘山煤业有限公司。运输管理、现场管理、安全教育培训不到位,发生了死亡1人的运输事故,依据《安全生产法》第九十六条、《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第四十三条的规定,责令停产整顿、暂扣安全生产许可证;依据《安全生产法》第一百零九条的规定,建议由娄底监察分局给予罚款人民币贰拾万元。

㈢建议给予政纪处分人员

1.吴雄鹰,铎山镇人民政府驻龙盘山煤业有限公司驻矿干部。没有按规定时间驻矿,存在擅自离岗行为。对事故发生负领导责任。建议由冷水江市监察局给予行政警告。

2.刘三毛,冷水江市煤炭局驻龙盘山煤业有限公司驻矿安监员。对查出的“暗斜井最下端没有跑车防护装置”等隐患向煤矿提出了整改要求,但督促整改落实力度不够。对事故发生负领导责任。建议由冷水江市监察局给予诫勉谈话。

六、事故防范措施建议

㈠龙盘山煤业有限公司要完善矿井运输安全设施设备。一是暗斜井要严格按规定要求安装跑车防护装置和防跑车装置;二是在暗斜井下车场入口处安装声音报警信号;三是坚决淘汰自制非标准焊接矿车,井下使用的矿车及其连接装置必须取得煤矿矿用产品安全标志。

㈡龙盘山煤业有限公司要切实加强运输安全管理。一是要严格按照制定的岗位责任制、安全生产责任制明确并落实安全管理人员及各工种的职责;二是加强矿井在用运输设备的维修维护,及时进行造册登记,建立健全维护保养相关台账;三是定期对矿车插销、碰头、连接装置及紧固装置进行检查和维护,确保这些设施和装置处于完好状态;四是要加强对钢丝绳、轨道、托绳轮的维护和更换,确保运行正常。五是对斜巷运输用的矿车连接装置必须至少每年进行1次2倍于其最大静荷重的拉力试验。

㈢龙盘山煤业有限公司要加大对职工违章行为处罚力度。一是发现职工存在违章作业行为要按照相关规定严格处理处罚;二是对职工违章行为要建立公示牌板,及时公示,让全体职工受到警示。

㈣龙盘山煤业有限公司要强化运输安全教育培训工作。一是要加强运输安全管理制度和技术措施等方面教育培训,促使岗位职工切实做到“行车不行人、行人不行车”,绞车在运行过程中,严禁在井筒、井底车场等危险场所行走和滞留;二是加强日常轮训,让职工熟悉相应操作技能,强化安全意识、提升安全素质,杜绝违章、冒险作业。

㈤龙盘山煤业有限公司要加强劳动用工管理。一是严把招录关,不得聘任超过法定退休年龄的人员从事井下作业;二是严把素质关,对体力、精力和素质达不到井下作业条件的职工要及时调整工作岗位。

㈥冷水江市煤矿安全监管部门要加强煤矿安全监管工作。一是要采取有效措施和监管手段防止监管部门和乡镇在机构改革期间出现监管空挡,严格按照娄底市和冷水江市市委政府有关监管要求执行到位;二是加强监管人员的机电运输方面业务培训,提高监管人员的业务水平和素质。三是对发现的隐患要跟踪督办,确保政令畅通,指令落实,隐患得到有效消除。

附件:

1.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故调查组成员名单。

2.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故伤亡人员名单。

3.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故直接经济损失表。

4.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故现场示意图。

5.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故技术鉴定报告。

6.冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故资料清单。

冷水江市龙盘山煤业有限公司“1·22”运输事故调查组

2016年2月2日

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