医疗保险政策解读

作者: 来源: 发布时间:2015年11月03日 点击数:

从2012年10月1日起,全市范围内城镇基本医疗保险(包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险)和生育保险实行市级统筹。

一、基本医疗保险主要政策

1.医疗保险缴费费率。城镇职工基本医疗保险缴费费率统一为用人单位8%、职工个人2%;生育保险缴费费率统一为用人单位0.7%;大病互助费按每人每年120元的标准缴纳。

2.城镇职工基本医疗保险缴费基数。城镇职工基本医疗保险以用人单位工资总额为缴费基数。参保单位职工平均工资低于全市上年度职工平均工资60%的以全市上年度职工平均工资60%为基数缴费;高于全市上年度职工平均工资300%的,以全市上年度职工平均工资300%为基数缴费。灵活就业人员以全市上年度社会平均工资为缴费基数。

3.城镇职工基本医疗保险个人帐户的划入比例。45岁以下(含45岁)的职工按本人缴费工资的0.7%、46岁以上(含46岁)至退休前的职工按本人缴费工资的1.2%、退休人员按参保单位上年度职工平均工资的3.4%划入个人帐户。退休人员原单位已改制或破产关闭并已建立个人帐户的按本人上年度养老金的3.4%划入个人帐户(在职职工年龄的确认以当年4月1日为界核定,并以此作为个人帐户划入比例的年龄段)。

4.城镇职工基本医疗保险最低缴费年限。城镇职工基本医疗保险累计最低缴费年限为男满30年、女满25年,且实际缴费年限不低于10年。2003年1月1日以前(不含1月1日)符合国家规定的连续工龄或工作年限视同为基本医疗保险缴费年限。

5.城镇职工基本医疗保险待遇。

(1)城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准。当年第一次住院的,三级医院为1500元,二级医院为800元,一级医院为400元;年度内二次以上住院(含第二次)三级医院750元,二级医院(含二类收费)400元,一级医院200元。

(2)城镇职工基本医疗保险年度内最高支付限额(进入统筹)为250000元。起付标准以上、60000元以下的由统筹基金支付,60000元以上、250000元以下的在大病互助费中支付。

(3)城镇职工基本医疗保险统筹基金支付比例。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,由统筹基金和参保人按“分段计算、累计支付”的办法支付。起付标准以上至10000元的部分,住三级医院治疗的,统筹基金支付83%,个人自付17%;住二级医院治疗的,统筹基金支付85%,个人自付15%;住一级医院治疗的,统筹基金支付87%,个人自付13%。10000元以上、60000万元以下,住三级医院治疗的,统筹基金支付92%,个人自付8%;住二级医院治疗的,统筹基金支付94%,个人自付6%;住一级医院治疗的,统筹基金支付96%,个人自付4%。60000元以上、250000元以下,转入大病医疗互助(含意外伤害医疗保险),不分医院级别,统筹基金支付94%,个人自付6%。

享受退休人员基本医疗保险待遇的人员,其基本医疗保险个人自付部分(不含大病互助费)按上述个人自付比例的65%支付。

(4) 执行湖南省城镇职工基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目和服务设施支付标准。

(5)转诊转院的自付比例。全市范围内转诊转院不计转院住院医疗费用自付比例。转往省内医疗机构治疗的,在市外医疗机构发生的住院医疗费用先自付10%后纳入统筹支付,转省外医疗机构治疗的,在省外医疗机构发生的住院医疗费用先自付15%后纳入统筹支付。

6.职工生育保险待遇。

(1)生育医疗费用:住院分娩医疗费用实行政策规定范围内全额支付。生育保险基金支付的项目范围:住院分娩所必需手术费、药费、诊查费、检查费、治疗费、护理费、化验费、特殊材料费等费用。

(2)生育津贴:参保单位的女职工在职期间符合计划生育、婚姻法等法律法规的生育和终止妊娠,在规定的产假期间,由发放工资变更为享受生育津贴。女职工每天生育津贴标准为上年度本单位职工月平均缴费基数的1/30,低于本人工资标准的,由单位补足。

7.城镇居民基本医疗保险待遇。

(1)城镇居民基本医疗保险全年住院费用累计最高支付限额为80000元。

(2)城镇居民基本医疗保险的支付标准。在社区医疗服务中心或乡镇医院住院治疗的,100元以下(含100元)的部分由个人自付,100元以上的政策范围内的统筹基金支付75%;在一级医院住院治疗的,200元以下(含200元)部分由个人自付,200元以上政策范围内的统筹基金支付75%;在二级医院住院治疗的,400元以下(含400元)的部分由个人自付,300元以上政策范围内的统筹基金支付70%;在三级医院住院治疗的,800元以下(含800元)的部分由个人自付,800元以上政策范围内的统筹基金支付60%。

(3)城镇居民基本医疗保险门诊待遇。按《娄底市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》(娄人社发〔2011〕200号)执行,一年内参保人在城镇居民门诊统筹定点的医疗机构发生的门诊医疗费用在600元内的按50%报销。

(4)城镇居民医疗生育费用支付标准。城镇居民医疗保险生育费用统筹基金支付标准为:顺产900元,剖宫产1500元。

(5)凡父母都参加了医疗保险,具有城镇户籍的新生儿出生后2个月内,由监护人凭户口到户籍所在地的医保经办机构办理参保手续,缴纳当年的医疗保险费后,新生儿自出生之日起可以享受城镇居民医疗保险待遇。

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