“4.11”机械伤害事故调查报告

作者:安监局 来源:安监局 发布时间:2015年05月23日 点击数:

2015年4月11日17:00左右,湖南瑞泰硅质耐火材料有限公司(以下简称:瑞泰公司)成型车间7﹟压砖机机长擅自在检修平台加注机油时发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失74.6万元。

根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,2015年4月17日,经市人民政府批准,成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会为成员组成的瑞泰公司“4·11”事故调查组,并邀请市人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)湖南瑞泰公司基本情况

瑞泰公司位于冷水江市铎山镇工业园(龙潭村与塘溪村交界处),属民营企业,距S312线0.7km左右,成立于2009年9月1日,由瑞泰科技股份有限公司与冷水江市中孚耐火材料有限责任公司共同组建而成,营业执照注册号为431381000009465,生产许可证为(湘)XK05-004-00005,法人代表兼董事长曾大凡,总经理李双燕,注册资本捌仟万元,瑞泰科技股份有限公司伍仟贰佰捌拾捌万元、冷水江市中孚耐火材料有限责任公司贰仟柒佰壹拾贰万元,企业类型为有限公司。公司主要经营范围为硅质耐火砖的生产、销售及研究开发,与此相对应的技术咨询、技术服务等。

公司现有职工147人。下设综合管理部、财务部、生产部、技术中心、机电车间、制料车间、成型车间、烧成车间;技术设备40台(成型车间压砖机7台,其中停机检修2台),年生产能力10000吨。公司成立了安全领导小组,由分管安全生产副总经理吴学文任组长,负责公司安全监管工作。公司实行二班制,早班8:00—16:00,中班16:00—24:00。

(二)成型车间基本情况

   成型车间位于公司大门口左侧,距公司办公楼50m左右,占地面积976㎡,共有员工29人,其中:车间主任1人、安全员1人、大班长1人,生产人员26人(包括配料工7人、机压工15人、配件1人、配模1人、修理板车干燥车1人、电拖车4人)。车间共有摩擦压力机7台,其中:湿碾机3台、500吨摩擦压力机1台、400吨摩擦压力机3台(1台停运检修) 、315吨摩擦压力机3台(1台停运检修)、电拖车1台。主要从事泥料配制、砖坯成型工作。  

(三)7#摩擦压力机基本情况及工作原理

瑞泰公司315吨摩擦压力机产于山东省淄博市博山长城机械有限公司,型号:JA67-315。7#机为315吨摩擦压力机,由飞轮、摩擦盘、电机等部件组成。其工作原理:电动机通过三角皮带驱动固定于传动轴上的两个摩擦轮旋转,通过操作系统,可使传动轴左右移动,以推动左、右摩擦轮轮番压紧飞轮,依靠摩擦力驱动飞轮旋转,螺旋副将飞轮的旋转运动变为滑块的上下直线运动。工作时,当上模接触坯料前,摩擦轮与飞轮脱开,包括飞轮及滑块在内的整个运动部分的能量,通过螺旋副在模具打击坯料时释放,使坯料成型。

(四)7#摩擦压力机日常维护保养情况

    2013年8月1日瑞泰公司对7#摩擦压力机进行了一次大修(每2年一次);每2周对摩擦压力机飞轮间隙进行一次检查调整;每班开机前由机长对摩擦压力机进行检查和运动副润滑;每月对摩擦压力机操纵系统进行一次检查调整;每3个月对摩擦压力机工作平台进行一次检查调整。对摩擦压力机进行大、小维修由机电班负责维修。

(五)安全监管情况

2015年2月5日,冷水江市铎山镇安监站对瑞泰公司进行了现场检查,下达了现场处理决定书(铎)安监管现决﹝2015﹞2-02号,2月14日,铎山镇安监站对瑞泰公司进行了复查,已按要求整改到位,并下达了整改复查意见书(铎)监管复查﹝2015﹞2-16号。3月16日,铎山镇安监站对瑞泰公司进行了现场检查,发现瑞泰公司:一、没有按照要求进行职工培训;二、未制定2015年度安全生产事故应急预案;三、部分安全生产操作规程未悬挂显眼位置;四、部分特种作业人员未持证上岗”的问题,并下达了现场处理决定书(铎)安监管现决﹝2015﹞3-09号,3月24日,铎山镇安监站对瑞泰公司进行了复查,已按要求整改到位,下达了整改复查意见书(铎)监管复查﹝2015﹞3-16号。但现场进行安全检查时还不够全面,没有发现职工存在可以自行登上压砖机检修平台的安全隐患。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故前期情况

2015年4月11日早班(8:00-16:00),7#压砖机机长姜明生带领本机人员正常作业,共生产了8台干燥车砖,作业过程中,压砖机运转正常。4月11日15:50,成型车间主任伍志勇、安全员阳立民组织谢圣品(机长)、李传统(搬砖工)、李陆英(喂料工)、易亮等14人(当班安排5台压砖机进行生产,每台压砖机安排3人作业,但当班5#压砖机1人请假)在配模房旁边召开了进班会,伍志勇在会上交待了安全注意事项,并对产品质量提出了要求,对生产人员进行了分工,安排谢圣品、李传统、李陆英(谢圣品家属)3人负责7#压砖机的生产,机长由谢圣品担任,负责操作压砖机压砖,李传统负责板砖、李陆英负责加料,并对其他4台压砖机也一一进行了分工。16:00,在伍志勇的监督下,早班7#压砖机机长姜明生与当班的中班7#压砖机机长谢圣品进行了口头交接,告知7#压砖机运行状况良好,但在开机前要完成日常运动副润滑保养后方可正常操作。交接班完成后,当班其他4台压砖机作业人员各自去自己的工作岗位开始工作,伍志勇去公司办公室办事。

(二)事故发生经过

16:20左右,谢圣品、李传统、李陆英三人来到成型车间7#压砖机,谢圣品开始焊模,李传统在7#压砖机旁边闲坐,谢圣品焊好模后,没有对7#压砖机进行加油和检查,直接启动压砖机开始生产。安全员阳立民对每台机器进行了巡检,巡检完成后,阳立民协助5#压砖机生产。16:50左右,7#压砖机大约压制了0.2吨标准砖砖坯,这时谢圣品没有与同班人员进行交待,没有向阳立民报告,也没有停机,谢圣品独自一人去了5#压砖机,而李传统利用这段空隙时间去干燥车旁取干燥板(距7#压砖机20m左右),李陆英在7#压砖机喂料位置继续从事本职工作。16:55左右,李陆英发现谢圣品提着油壶爬上7#压砖机检修平台,17:00左右,李陆英看到油壶从7#压砖机检修平台上掉下,正好掉到李陆英喂料的斗旁边,还有血迹从压砖机检修平台上流下。李陆英立即报告安全员阳立民,说谢圣品被压出血了,阳立民迅速跑到7#压砖机配电箱,迅速按下7#压砖机电源开关,对7#压砖机进行停机处理,然后爬上7#压砖机检修平台,李陆英也一同上到了7#压砖机检修平台,他们发现谢圣品身子朝下,口流血水,一动不动,右手卡在7#压砖机的工艺孔里,眼睛紧闭。

(三)应急救援情况

阳立民看到此情况后,立即报告车间主任伍志勇。伍志勇接到报告后,立即报告公司领导和拨打120急救电话。几分钟后,伍志勇、吴学文、易健勇、谢本军及谢圣品的一些亲戚等人赶到现场,阳立民组织公司人员将谢圣品从检修平台上抬下,放到7#压砖机旁边进行抢救。17:30,120救护车赶到公司,经医生确诊谢圣品已死亡。至此救援工作结束。

冷水江市安全生产监督管理局接到事故报告后,立即派员赶赴事故现场,对事故现场进行了勘察取证,了解事故发生的基本情况,并就事故的善后处理,开展安全隐患排查,防止类似事故的发生等工作向瑞泰公司提出了明确要求。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)此次事故共造成1人机械致伤死亡

谢圣品,男,汉族,1964年3月出生,现年51岁,高中文化,湖南省冷水江市铎山镇大坪村人,瑞泰公司成型车间7#压砖机机长,在此次事故中机械致伤死亡。

(二)事故直接经济损失

此次事故直接经济损失共计74.6万元。其中:

1、事故发生后支出费用73.7万元,其中:丧葬及抚恤费用73.7万元;歇工工资0.00万元。

2、善后处理费用0.9万元,其中:处理事故的事务性费用0.9万元。

3、财产损失价值0.00万元。

四、事故原因和性质

(一)事故直接原因

作业人员违章作业。机长谢圣品加油时未对压砖机进行停机处理,擅自上检修平台加注机油,违反了瑞泰公司《压砖机安全操作规程》第3条:“运转中,发生一般性问题,应停机处理;处理问题时,一定要准确掌握好操作系统;运转过程中,严禁上检修平台”的规定,导致被压砖机飞轮与摩擦盘挤压致死。

(二)事故间接原因

1、设备按时保养不到位。7#压砖机在本班开机前,未安排人员对本机进行全面清理,未检查液压管件,未给油杯加注机油,导致压砖机出现运行故障,埋下了事故隐患。

2、现场管理不到位。一是作业人员没有执行设备运转过程中,严禁上检修平台的规定;二是安全管理人员未尽到安全管理职责,安全检查走过场,未能及时发现作业人员的违章作业行为;三是当班作业人员没有对谢圣品的违章行为进行制止;四是未安排专人进行监护。

3、安全教育培训不到位。对职工安全知识教育培训流于形式,员工安全知识缺乏,安全意识淡薄,员工安全技术素质差,自保互保能力差。

(三)事故性质

经调查组认定:这是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员的处理建议

(一)建议免予追究责任的人员

谢圣品,男,汉族,1964年3月出生,现年51岁,身份证号码:432502196403247614,高中文化,湖南省冷水江市铎山镇大坪村人,瑞泰公司成型车间7#压砖机机长。对压砖机未停机,无人员监护的情况下,擅自登上压砖机检修平台,违章给压砖机加注机油,违反了公司压砖机安全操作规程第3条:“运转过程中,严禁上检修平台”的规定。对事故的发生负有直接责任。鉴于在此次事故中死亡,免于追究其责任。

(二)建议给予行政处罚、相关处理的责任人员和单位

1、阳立民,男,汉族,1978年5月出生,初中文化,湖南省冷水江市岩口镇塘湾村人,瑞泰公司成型车间安全员。负责成型车间安全工作。设备保养不到位,未能及时消除事故隐患,未能及时发现和制止作业人员的违章行为,对职工的安全教育培训不到位。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

2、伍志勇,男,汉族,1963年5月出生,高中文化,湖南省冷水江市冷水江街道办事处大湾居委会人,瑞泰公司成型车间主任,负责成型车间全面工作。现场安全管理不到位,设备保养不到位,对职工的安全教育培训不到位,未能及时消除事故隐患。对事故发生负有重要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

3、吴学文,男,汉族,1964年5月出生,高中文化,湖南省涟源市人,瑞泰公司安全副总经理兼综合部负责人,负责瑞泰公司的安全、环保等工作。对压砖机日常维护保养、现场安全管理不到位、职工违章作业行为和安全教育培训不到位的问题失察。对本次事故负有重要领导责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条规定,建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

4、李双燕,女,汉族,1969年9月出生,中专文化,湖南省冷水江市涟溪桥居委会人,瑞泰公司总经理。负责公司的全面工作,安全生产第一责任人。对压砖机日常维护保养、现场安全管理不到位、职工违章作业行为和安全教育培训不到位的问题失察。对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一款第(一)项规定,建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

5、谢国凡,男,汉族,1971年9月出生,高中文化,中共党员,湖南省冷水江市铎山镇龙潭村人,铎山镇安监站站长。对瑞泰公司日常安全检查不仔细,没有发现作业人员可以自行登上检修平台加油的安全隐患。建议对谢国凡进行诫勉谈话。

6、瑞泰公司。未依法履行安全生产主体责任,安全管理不到位;安全教育培训不到位,员工安全意识淡薄,违章作业,对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一款第(一)项规定,建议由冷水江市安监局依法进行行政处罚。

六、事故防范和整改措施

(一)要进一步落实安全主体责任。要深入学习习近平总书记关于安全生产工作的一系列重要讲话和批示精神,要牢固树立“生命至上、安全第一”的安全理念,深刻吸取事故教训,痛定思痛,举一反三,主要负责人和安全管理人员要认真履行安全管理职责,严格落实公司安全管理主体职责,进一步健全公司各类安全生产规章制度,强化企业内部的管控,防止违章违规等行为发生。

(二)要进一步加大隐患排查治理的力度。要认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理,安全大排查、大整改要做到不留死角、不留盲区、做到真查细查,严禁搞形式主义,严禁做表面文章,严禁走过场。要加大对重点部位、关键环节的检查、巡查,全面掌握当班的安全生产状态。要按照安全监管部门排查出的问题和隐患逐条落实,切实做到措施、责任、资金、时限和预案“五到位”,防患于未然,坚决杜绝类似事故的发生。

(三)要进一步加强现场安全管理。要进一步落实各项安全管理制度和岗位责任制,加大对作业现场的安全管理,及时制止违章作业行为,加大对违章违规行为的查处力度。要及时督促、检查安全生产责任制的落实情况,正确处理安全与生产、安全与效益的关系,真正做到不安全不生产。

(四)要进一步加强设备日常维护保养。一是安全管理人员要加强巡回检查,要监督机长开机前加注好机油,并根据生产状况,随时保证压砖机充分润滑;二是当液压系统出现故障时,要及时分析原因,立即排除,严禁压砖机带病坚持工作;三是要经常检查和定期紧固管接头,以防松动漏油;四是严禁操作人员对各元件私自拆换,应由专业维修人员及时排除故障。

(五)要进一步强化安全教育培训。要加强对公司员工的安全教育培训,尤其要对危险工序关键岗位员工、新进员工、转岗员工和安全管理人员,开展有针对性的安全法制教育与培训,并加强考核和监督检查,切实提高员工的法治意识、安全意识和安全操作技能。

 

 

湖南瑞泰硅质耐火材料有限公司“4·11” 

机械伤害事故联合调查组

                         2015年5 月22日

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