冷水江市新型农村合作医疗意外伤害医疗保险经办服务实施方案

作者:冷水江市新型农村合作医疗意外伤害医疗保险经办服务实施方案 来源:新农合办 发布时间:2014年10月31日 00:10 点击数:

根据卫生部、财政部、保监会、国务院医改办联合下发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》(卫农卫发〔201227号)文件精神,经研究,决定从2014526日开始,全市参合农民因意外伤害住院查勘、补偿等工作,委托中华联合财产保险有限公司冷水江支公司(以下简称保险公司)承办,为确保此项工作顺利实施,健全新型农村合作医疗(以下简称新农合)补充保险机制,特制定本方案

 

一、 总体目标

推行以“政府主导、管办分离、专业操作、便捷服务”的农村合作医疗保障管理运行新模式。充分发挥合管办、商业保险机构各自的专业优势,提高运行效率和服务质量。

二、基本原则

(一)坚持政府主导的原则。在政府主导下运行,严格遵守国家有关法律、法规,并按照省市及相关部门制定的医疗保险方针政策执行。实行保本微利经营,总额预付与风险共担相结合的形式。

(二)坚持基金安全的原则。双方的合作务必有利于基金安全,必须符合社会保险基金的管理要求,投保与支付基金全部纳入社会保险基金监督管理范围。

(三)坚持提高效率的原则。在不增加老百姓负担的前提下,通过合作双赢、强化管理来提高新农合基金使用效率,坚持惠民与便民相结合,不断提高服务质量和医疗保障水平,形成可持续的良性运行机制。

(四)坚持无条件执行新农合政策的原则。保险公司在参与经办过程中,必须无条件执行冷水江市新农合补偿政策,不得随意调整补偿比例和擅自更改补偿政策。

三、基金管理

(一)账户开设在财政和卫生部门认可的国有商业银行开设新农合意外伤害保险专用支出账户,必须单独做帐,接受市合管办的定期检查,保险公司不得在新农合保费中列支任何费用,该帐户所产生的利息必须转入新农合财政专户。

(二)结算与档案管理。保险公司派2-3名专岗受理人员到冷水江市合管办办公,具体负责意外伤害案查勘、核实、结算、汇总、支付、归档、协调等工作,接受冷水江市合管办的业务监督。补偿档案原件由市合管办负责保管,保险公司保留复印件,保险公司需要时有权查看档案原件。

(三)执行新农合运行程序。按照冷水江市新农合的补偿政策和管理程序进行运作和补偿。

(四)诚信经营。严格依规处理补偿案件,分清责任,不转嫁应由保险公司承担的风险,对特殊情况依据政府主导原则进行汇报处理。

四、基金设立、支付和使用

(一)新农合意外伤害统筹基金(以下简称保费)计提标准及金额根据对冷水江市2011年至2013年新农合实际支付的意外伤害住院报销费用测算,2014年冷水江市保费总计240 万元(含20141-4月意外伤害实际补偿费用,不含经办服务管理费)

(二)保费来源及支付每年的保费从冷水江市新农合统筹基金中列支,通过转账的方式分四次拨付至双方认定的账户,于每季度的首月支付,其中一季度拨付年度保费总额的 40%,二、三、四季度分别拨付年度补偿总额的20%

(三)年度经办服务管理费及风险共担年度经办服务管理费为保费的5%如果保费支付补偿款低于240 万元,按节余部分30%的比例预算追加保险公司奖励经费,但最高额度不超过12万元;结余部分的100%归属新农合统筹基金账户,可作为下年度保费进行结转。以上管理费列入财政预算,节约基金奖励经费年末考核结算后按程序报批追加预算。

如果保费支付补偿款超过240万元,亏损金额由保险公司承担30%,最高额度不超过12万元,新农合统筹基金承担70%,并在下一年度根据情况适当调整保费额度。

五、补偿规定

(一)补偿范围:意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。参合农民无责及责任方不明确的意外伤害造成的住院医疗费用纳入补偿范围。因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒、职业病、工伤事故、医疗事故等情况以及其它有明确责任方的意外伤害住院医药费用不纳入补偿范围。

(二)补偿标准意外伤害住院补偿比例按我市新农合住院补偿政策执行,年度补偿限额为3000元。

六、办理程序

(一)报案。参合农民如因发生意外伤害住院治疗,患者或家属原则上应在住院48小时内向保险公司报案(报案电话:95585,报案内容包括:患者姓名、家庭地址、联系电话以及受伤时间、地点、经过、住院时间、住院医疗机构等。

48小时内未及时报案的,补偿比例降低10%,市内定点医疗机构住院的由定点医疗机构承担;市外非定点医疗机构住院的由参合病人承担。

(二)查勘保险公司接到报案后,对发生意外伤害的事故进行查勘并出具查勘报告,同时将查勘报告及时反馈给市内定点医疗机构、参合农民或其家属。根据查勘报告,符合补偿范围的按政策给予补偿,不符合补偿范围的,告知理由,退回相关资料。

保险公司应保证参合农民意外伤害住院查勘的及时性和准确性,原则上接到报案后,一般市内7个工作日、市外10个工作日内完成查勘,如遇特殊情况可适度延长5个工作日(节假日顺延)。

(三)补偿

1在垫付制医院住院的,医疗机构收到保险公司反馈的查勘报告后,对符合政策的及时办理补偿手续,补偿费用由经治定点医疗机构垫付。保险公司对不符合补偿政策的,告之拒付理由。保险公司按常规跟医院定期结账

2非垫付制医院住院的,保险公司经查勘后,对符合补偿政策的,及时告之参合患者携带相关资料到指定地点办理补偿手续;对不符合政策的,告之拒付理由,并退回相关资料。

保险公司每月将补偿支付数据表提交给市合管办。

3、补偿需提交的资料:

查勘报告;

诊断证明原件;

出院小结原件;

住院医药费收据原件;

住院费用汇总清单;

参合农民身份证、户口簿的原件和复印件及联系电话,如是五保户者还需提供民政部门发放的相关证件原件及复印件;

合作医疗卡原件及复印件;

如委托办理,需提供代办人身份证原件及复印件。

(四)结算

1垫付制医院结算方式:垫付制医疗机构每月26号前(节假日顺延)将本月参合农民意外伤害住院补偿资料汇总,报送至保险公司。保险公司应在7个工作日内完成对定点医疗机构报送资料的审核,并将意外伤害住院补偿垫付款划拨至各定点医疗机构。

2、非垫付制医院结算方式:对符合补偿范围的参合农民,保险公司原则上必须在参合农民提交补偿资料的10个工作日内办理赔付业务。

七、特殊情况处理

(一)疾病诱发的意外伤害和意外伤害夹带其他疾病的:以治病为主的由合管方负责,以疗伤为主的由保险公司负责(以第一诊断为依据)。

(二)责任方是亲属或家属的:责任方属于直系亲属的,予以补偿;否则不予补偿。

(三)下列几种有责任方的特殊情况可纳入补偿范围:

1、遭受意外伤害后(报案),责任方不明确的或找不到责任方的:90天后凭公安部门开出的相关证明可以补偿,但如果补偿后又找到了责任方,则保险方具有追偿权。

2保险公司不能提供拒付证据的。

八、权利与义务

(一)市合管办的权利与义务

1、按照合同约定向保险方缴纳保险费。

2、负责制订冷水江市新农合意外伤害住院补偿范围及标准。保险公司提供参合人员信息及相关资料(参保人员的姓名、性别、年龄、身份证号码及其他相关信息)。

3、负责对市内定点医疗机构进行监管,严格要求医疗机构按照政策积极配合保险公司的查勘、核实工作,对弄虚造假等不良行为进行纠正。

4、监督保险公司经办工作的实施及制度的执行情况。定期对保险公司经办服务质量开展考核,约束保险公司经办服务行为;对保险公司审核医药费用进行随机抽查。

5、做好意外伤害住院补偿的核对、统计工作,与保险公司核对一致后,作为提取管理费的依据,并妥善保管保险方提供的资料及相关文件。

6、同意保险公司以合管方的名义对冷水江市因意外伤害住院治疗或因病住院费用较大的参合人员进行查勘,并负责协调好各方面的关系。

7、协议到期后,配合保险公司结清协议期间内发生的未完结事项。

(二)保险公司的权利和义务

1、接受并做好合管方委托对参合人员因疾病在市外医疗机构住院费用较大的查勘、核实等具体工作,并将核查结果反馈给合管方。

2、认真贯彻执行冷水江市新农合管理相关规定,做好参合农民意外伤害住院的查勘、核实、支付及补偿案卷的整理、统计和归档工作,加强与合管方定期核对。

3、做好新农合政策宣传工作,让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。完善管理和服务流程,规范服务标准,提高服务水平,尽量缩短结报时间,自觉接受参合人员和社会各界的监督。及时向合管方反馈新农合工作的运作情况及存在问题的信息,提出进一步加强和改进工作的建议。

4、搞好新农合意外伤害保险服务的相关平台建设。包括服务人员的配备、服务场所的设立、查勘车辆的配备以及相关规章制度的健全。

5、接受合管方监督,加强内部管理,提高服务水平和业务水平,接受合管方的年度考核。

6、意外伤害经办补偿过程中发生参保人员投诉、补偿纠纷等事件,或发生其他群体性事件均由保险公司负责。如影响到保险公司正常工作时,市合管办可积极协助保险公司做好应急处理,维护工作秩序,所发生的费用由保险公司承担。

(三) 违约责任

1在经办协议期内,保险公司不遵守合同条款的规定,有严重的违规行为,不接受合管方的监督管理,甚至影响保费安全的,或因有效投诉率超过2%的,合管方可全面中止合同的执行

2、因保险公司的过错造成补偿金错付、漏付、误付,由保险公司承担相应责任,合管方按如下方法处罚保险公司,处罚金在支付保费时等额扣除。

处罚金=差错率×保险费总额

差错率=抽样稽查差错率(如全年保险公司经办的意外伤补偿抽查100例,错一例,差错率为1%

3、协议期内,保险公司不能强制销售其他商业保险,不能有任何损害新农合基金安全和信誉的行为;保险公司及其工作人员在承办新农合意外保险业务过程中,侵占、挪用、贪污、私分或采取弄虚作假等手段骗取合作医疗基金的,应当全额承担赔偿责任。

4、合管方未按协议约定支付保费时,保险公司有权进行追偿且暂停委托管理服务工作,并有权提前终止协议。

5、因不可抗力的原因造成协议不能履行的,根据不可抗力的影响程度,双方经协商可部分或全部免除责任,但法律另有规定的除外。

九、经办服务保障措施

()搞好宣传发动

通过深入细致的宣传发动工作,让参合群众充分知晓相关政策,维护自身权益。

1、印发宣传资料。保险公司在合管方的指导下编印新农合意外伤害保险宣传资料,并负责分发到每家每户。宣传资料内容包括意外伤害补偿标准、索赔流程、注意事项、咨询电话等。

2、落实户外宣传。通过横幅标语、张贴宣传画、制作宣传墙报等宣传形式,增强新农合意外伤害保险政策户外宣传的视觉效果。

3、利用媒体造势。利用电视、手机报和村级广播等多种新闻媒体造势,让更多的参合群众,以更多的方式获取新农合政策信息。

4、主动上门宣传。在乡(镇)政府和街道办事处的支持下,保险公司通过召开乡(镇)、街道办事处和村(居委会)两级保险专题宣传会,将保险知识、新农合政策等宣传上门、服务到户。

(二)维护基金安全

采取有效措施,加强现场查勘、医疗救治和结案给付各环节的管理,防控徇私舞弊,杜绝弄虚作假,确保基金安全。

1、严控招聘条件。所聘专管员必须具备相应的文化学历、专业背景和品格修养等,要通过完整的职业道德教育和业务技能培训,经考试合格者方能上岗。同时还要完善专管员的考核和再培训机制,对其日常工作行为进行规范管理,确保事故调查结论的真实、准确、可靠。

2、补偿调查实行双人查勘。一则可以提高事故调查的准确性,二则对查勘人员起相互监督的作用。通过双人查勘,能有效降低调查结论的差错率,也有利于排除事故处理过程中人情因素和利益关系的干扰,客观、公正、准确、及时地处理好补偿案件。

3、对已决案件的追踪。通过抽查、回访,对服务满意度进行测评,对服务质量进行有效评估,对违法、违规事件进行查处。工作人员有下列行为的:①利用职务之便,向参合农民索、拿、卡、要,以赔谋私;②虚捏事实,编造假赔案,套取赔款;③与参合农民、受益人串通一气,涂改理赔资料,骗取补偿款或扩大补偿额度等。一经发现,一律按相关法律法规从严处理,绝不姑息。触犯刑法的,将移送司法部门处理。

4、公布补偿明细。每月定期张榜公布已决案件补偿明细,接受社会监督。为此,公布举报电话(保险公司举报电话95585;冷水江市合管办举报电话0738-5258282),设立举报箱,并采取举报有奖,为举报者保密的具体措施,鼓励群众监督,确保所处理的补偿案件客观、公正、阳光。

5、加强考核评估。保险公司参与新农合意外伤害经办服务工作原则上不少于3年,协议实行一年一签制。在经办业务协议到期2个月前,市合管委、市卫生局、市合管办组织相关人员对保险公司经办业务进行考核评估,评估结果作为下一年度优先续签合同的依据。如不续签合同,合管方与保险公司办理好交接手续,转交所有相关的业务单证和档案及帐户资金。                                      

 

  

二○一四年五月八日

冷水江市新型农村合作医疗意外伤害医疗保险经办服务实施方案

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